工业卫生与职业病 2010年第36卷第1期

Ind Hlth & Occup Dis 　 2010 , Vol 1 36 , No 1 1

关于我国职业病诊断与鉴定制度的思考

李涛

（中国疾病预防控制中心职业卫生与中毒控制所 ， 北京 100050）

（ 中图分类号 ） R 132 　　　　

（ 文献标识码 ） A 　　　　 

（ 文章编号 ） 1000 2 7164（2010）01 2 0001 2 06

（ 作者简介 ） 李涛 （1957 - ） ， 男 ， 主任医师。

　　在旧中国，我国职业病防治工作几乎是一片空白。新中国成立后，随着大规模生产建设、工农业生产的迅速发展，接触有毒有害因素作业劳动者人数的增加，职业病危害逐渐显露出来。党和政府高度重视职业病防治工作，在加强工作场所防尘防毒措施外，开展了职业健康检查和职业病诊断工作，为及早发现和治疗职业病病人，保护劳动者的健康权益。2002年，为配合《中华人民共和国职业病防治法》（以下简称《职业病防治法》）的实施，卫生部发布了《职业病目录》、《职业病诊断鉴定管理办法》等规章，职业病诊断与鉴定工作步入法制化、规范化管理轨道。但是，近年来随着经济体制多样化、用工制度复杂化、经济全球化、人口城市化的快速发展，职业病诊断与鉴定的管理体制、机制也面临极大的挑战。特别是2009年接连发生的职业病事件更引发了一系列的争论。本文从理论上，并结合其他地区的有关情况对我国职业病诊断与鉴定管理制度进行了讨论，以供参考。

　　1  对两个职业病诊断案例的思考

　　案例1：申请人2003年2月～2008年1月先后在4家印刷厂从事平板印刷（胶印）工作，2008年3月确诊患急性淋巴细胞白血病，同年11月死亡。家属申请职业病诊断。劳动者生前工作过的4家企业均为小作坊式私有企业。工作期间没有接受职业健康检查，企业也没有进行过作业场所职业病危害检测。2008年11月，当地疾病预防控制中心依据当地印刷行业苯危害现状和苯中毒情况诊断为慢性重度苯中毒（白血病）。市职业病鉴定委员会依据现在的工作环境检测、油墨和洗车水检测资料及卫生监督调查笔录等，作出否定职业性慢性重度苯中毒的鉴定结论，省级卫生行政部门组织进行的二次鉴定以同样理由维持第一次鉴定意见，但同时认为该病例较复杂，对用现在的资料能否说明过去（患者律师已经对此提出上诉）提出质询。

       案例2：从1999年开始，某乡村民陆续到南方某城市打工，主要从事爆破风钻作业，工作任务是在建筑工地扶着钻机往地下打洞。2009年5月起，先后有170余名农民工在该市职业病防治机构进行健康检查，有90余人查出“肺部阴影”。经过进一步认定，其中17人能够确认劳动关系，可按法律规定的程序和赔偿标准予以赔偿。另有84人因不能证明劳动关系，不能进行职业病鉴定。进而导致100余名农民工胁持派出所所长、职业病防治院院长去市劳动部门集体上访维权，要求确认劳动关系，为他们进行职业病诊断^[1]。

　　两个案例的共同特点均是由于不能提供明确的职业史或劳动关系，进而导致不能进入职业病诊断法律程序，并上升为群体性事件或医疗信访案件。这虽然是两起个案，但却反映了当前职业病诊断鉴定普遍存在的问题，也提出了职业病诊断究竟应该是医学行为？还是行政技术行为？职业病诊断作为归因诊断，在当前劳动用工和作业场所职业危害监管体制下，卫生部门是否能够独立承担这一职责？当前职业病诊断难的问题究竟应该如何解决等问题。

　　2  职业病诊断与职业病诊断鉴定的含义

　　诊断是临床医学的技术行为之一，是临床各项工作的第一步，是医生通过诊察对人体健康状态和疾病所提出的概括性判断。诊断分为技能诊断、病理诊断和病因诊断。病因诊断是在做出病理诊断的同时明确疾病的病因，是理想的诊断，对疾病的防治具有重要指导意义，可为临床治疗提供明确的方向^[2]。根据2003年4月27日发布的《工伤保险条例》（中华人民共和国国务院令第357号），职业病是由于劳动者在生产活动过程中接触职业病危害因素而引起的疾病，构成职业病的四个要素是：患病主体是企业、事业单位或个体经济组织的劳动者、疾病的产生过程必须是从事职业活动的过程、致病因素必须是因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物质等职业病危害因素、必须是国家公布的职业病目录所列之职业病。职业病诊断是由依法取得职业病诊断资质的医疗卫生机构依据职业病防治法律法规、职业病诊断标准，对劳动者在职业活动中，因接触职业病危害因素而引起的疾病所进行的医学诊断活动。因此，职业病诊断具有归因的特性。可见，诊断是应用临床医学技术对有无疾病或有无健康损害，以及损害程度等的判定，凡是依法注册的医疗卫生机构和具有执业医师资格的医生都可以在其许可的范围内进行诊断工作。

　　鉴定的本义是辨别并确定事物的真伪优劣。现在广泛使用的鉴定，其含义是指具有相关能力和资质的专业人员或机构受具有相应权力或管理职能部门或机构的委托，根据确凿的数据或证据、相应的经验和分析论证对某一事物提出客观、公正和具有权威性的技术仲裁意见，并作为委托方处理相关矛盾或纠纷的证据或依据。可见鉴定是有一定仲裁特征的行为。医学鉴定一般是指在对有无疾病或健康损害、疾病或健康损害程度进行判定的基础上，对引起疾病或健康损害的原因进行认定或确定，一般由具有相应管理职能的行政部门组织或由行政部门委托第三方机构进行，如医学会组织医疗事故鉴定等。职业病诊断鉴定则是针对当事人提出的职业病诊断争议问题，由卫生行政部门依法组织职业病诊断鉴定委员会依程序进行的行政技术仲裁。

       职业病诊断与职业病诊断鉴定是最常见的职业病人管理行为，两者既有联系，又存在一定的不同。按照《职业病防治法》及其有关法规、规章的规定，两者是职业病人管理的不同阶段，承担的责任主体不同、内容不同，法律效力也不同。按照《职业病防治法》及其有关法规、规章规定，职业病诊断工作由依法取得职业病诊断资质的医疗卫生机构承担，是在当事人申请职业病诊断阶段对申请人健康损害状况进行的医学归因诊断。职业病诊断鉴定则由设区的市级以上卫生行政部门组织，是在当事人进行职业病诊断之后，对职业病诊断结果提出的争议进行的鉴定。很明显，职业病诊断鉴定的法律效力优于职业病诊断。

　　职业病诊断鉴定过程实质上相当于工伤认定过程。劳动者在生产活动中受伤或死亡，劳动者本人、家属、用人单位、工会以及医疗机构在规定的时间内向工伤管理部门申请工伤（工伤认定申请），工伤管理部门依据具体情况组织现场核查以确定是否认定工伤（工伤认定），在认定工伤后，劳动者可以申请伤残程度鉴定（劳动能力鉴定），工伤管理部门组织由专家组成的鉴定委员会依程序和标准对劳动者劳动能力损失程度进行鉴定。与其对应，职业病诊断鉴定的过程是：劳动者或用人单位提出职业病诊断申请（相当于工伤认定申请），职业病诊断机构受理并依法进行归因诊断或责任推定，对劳动者是否患有职业病作出判定（相当于工伤认定）。如果当事人对职业病诊断结论不服，可以向设区的市级或省级卫生行政部门申请职业病诊断鉴定或再鉴定（相当于对归因认定的行政复议）。按照《工伤保险条例》，工伤管理部门不再到现场进行核查，最后通过劳动能力鉴定获得赔偿（劳动能力鉴定），见图1。

图1  职业病诊断鉴定与工伤认定的比较

　　由此可见，职业病诊断鉴定的过程与工伤认定和劳动能力鉴定过程基本一致，主要的不同是职业病诊断鉴定增加了对职业病诊断结论不服时的鉴定复议过程。此外，工伤管理部门对依法取得职业病诊断资质的诊断机构出具的职业病诊断不再到现场进行以工伤认定为目的的现场核查，被诊断的职业病人可以直接进入劳动能力鉴定过程。可以认为，我国的职业病诊断鉴定制度在一定程度上包括了工伤管理部门的工伤认定过程，也就是说，职业病诊断机构承担了劳动部门工伤事故责任认定职能。

　　3  一些国家和地区职业病诊断认定管理实例

　　3.1  德国

　　德国职业病诊断鉴定程序包括疑似职业病通报、调查取证、工业卫生与职业医学专家报告、行政判定以及行政和法律诉讼等程序^[3,4]。在德国，所有的医师、牙科医师和雇主均有履行疑似职业病通报的法定义务。不管当事人是否同意，医师都必须通报，如应报而未报，延误诊治、影响当事人权益，则可能背负法律责任。劳动者如怀疑患职业病，有权自行举报。雇主如应报而未报，可依法惩处。

　　德国工伤保险同业公会（ Gewerbilchen Berufsgenossenschaften , BG）或国家劳动保护机构接到通报表后，BG 会在国家劳动保护机构合作下发起调查取证工作，收集的证据作为职业病判定的依据。收集证据的目的在于了解危害接触状况和疾病情况。BG对于每个案例都有专人负责调查，并委托内部工业卫生专家对个案的工伤保险情况以及接触状况进行评估，BG 的咨询医师和工业卫生专家协助指导取证。

　　在取证、建立档案后，BG以契约方式委托某位医师约诊病人，事后撰写专家报告。专家报告一般包括：（1）委托声明，（2）确定个案的问题，（3）摘录BG档案的重要内容，（4）既往病史，（5）检查结果，（6）特殊检查结果，（7）会诊结果，（8）临床诊断，（9）因果判定。专家报告完成后，连同档案寄回BG。值得注意的是，医师必须具备基本的法律常识，行政人员或法官亦须具备一定的医学素养。

　　BG收到专家报告后，通过咨询医师、法律专家和各方面专家，参考专家报告进行判定。判决书由劳、资双方代表同意后签名，连同专家报告寄给当事人。判决书为具强制力的行政判决，立即对外生效。如果劳、资任何一方不服判决，可向BG申请鉴定；如仍不服，可按照法律途径，从地方社会法庭、邦社会法庭，到联邦社会法庭层层上诉。一旦判决，劳、资双方则不能再上诉。

　　3.2  美国

　　1970年，美国成立州劳动者赔偿法律国家委员会（National Commission on State Workmen's Compensation Laws）。美国疾病控制中心职业卫生安全研究所（NIOSH）^[5,6] 为了指导政府部门、医生、负责判定职业病的有关人员和其他职业病赔偿机构，于1976年出版了《疾病的工作相关性指南》（AGuideToTheWork2RelatednessOfDisease），1979年作了修订。该指南描述了判定劳动者某种疾病与工作关系的方法，包括医学、职业和其他相关证据的收集、组织和评价方法。NIOSH提出判定职业病的3个基本条件是：（1）疾病的医学所见与接触的职业危害因素的效应一致；（2）工作场所存在该种危害因素；（3）有足够的证据支持某种疾病是由于职业活动所引起，而不是非职业因素。具体的判定程序包括6个步骤：（1）疾病证据；（2）流行病学资料；（3）接触证据；（4）专家证词；（5）其他相关因素；（6）评价与结论。

　　3.3  日本

　　日本将职业病纳入劳动灾害保险范围。是否是职业病由辖区劳动基准局监督署负责认定。认定焦点主要是伤亡或疾病与工作的因果关系、劳动关系的有无以及伤害等级的评价等。受伤害的劳动者本人或者其遗属可以按照《劳动灾害保险法》申请保险赔付。实际上，业主很少履行手续。在申请书中有业主证明一栏，需要证明伤害事实和工资关系。业主拒绝证明时，劳动者可以附上带有拒绝证明说明的呈报书进行申请。

　　在日本，任何一个医师或牙科医师都可以进行职业病诊断，可以通过门诊、职业健康检查（主要途径）等发现疑似职业病人，再由辖区劳动基准局监督署认定，尘肺病人则由厚生劳动者尘肺病审查委员会负责认定。职业病认定的重要环节是收集与保存证据。为了能够收集证据，可以采用所有的程序，再现灾害发生当时的情况以及劳动环境是非常重要的。所以，要求迅速进行现场拍照、听取一起劳动的人以及目击者的证言，收集和保存证据。但是，不管与业主的交涉情况如何，首先申请劳动灾害保险。由于职业病及工作相关疾病的焦点是归因、劳动关系以及伤害等级的认定，鉴别诊断非常重要。如果对劳动基准局监督署署长决定不服，可以在接到决定通知之日起60日内向各都道府县劳动基准局劳动灾害保险审查官提出审查申请。对劳动灾害保险审查官的审查决定不服时，则可以在接到审查决定通知之日60日内向劳动厚生省劳动保险审查会提出再审查申请。从向劳动灾害保险审查官提出审查申请之日起3个月后如果没有得到审查决定时可以对劳动基准局监督署署长的决定提出取消行政处罚的诉讼^[7,8]。

　　3.4  台湾地区

　　台湾职业病诊断原则^[9～11]包括：（1）确认疾病的事实；（2）建立接触证据；（3）排除其他可能的致病原因；（4）确立工作接触与疾病的因果关系。在台湾，所有科别的医师都可以进行职业病诊断，参加劳动保险的劳动者可以向劳保局申请赔偿。劳动者怀疑患有职业病，一旦从承担诊断的医疗机构获得职业病诊断书即可确定，医院、诊所依据医疗法及医师法出具的职业病诊断书具有专业效力。劳资双方对职业病诊断结果有异议时，需要双方协商或者由劳动主管部门认定。因此，需要明确劳动者罹患的职业病与其从事的职业、个人生活史、家族史等的关系。当劳资双方对地方劳动主管部门的职业病认定产生异议，或者地方劳动主管部门认定有困难，或者劳动保险机构有异议需要进行审查时，劳资双方需按照行政体制准备资料并到行政院劳动委员会鉴定。行政院劳动委员会受理职业病鉴定申请后，迅速将案件送到委员会的各委员进行书面审查，如果第一次全体委员会议以3/4以上的意见通过的话，即可出具结果。当第一次会议没有鉴定结果时，劳动委员会将组织各委员进行第二次书面审查。如果第二次书面审查全体委员的2/3以上通过时则可以出具结果。如果第二次书面审查仍无鉴定结果，委员会的主任委员将召集全体委员会议，会议要求有超过1/2以上的委员出席会议、且出席会议者中职业病专业医生超过1/2。如果全体委员意见不一致时，需要进行无记名投票，超过半数同意则可出具结果。劳、资任何一方对职业病诊断提出异议，必须附上鉴定相关的资料。雇主需要提供劳动者既往工作经历、有关职业资料、职业健康检查及健康诊断档案等；劳动者需要提供既往工作经历、有关职业资料、健康检查及健康诊断档案、职业病诊断书、病历、生活史及家族史等。中国台湾职业病认定及鉴定程序见图2。

图2  中国台湾职业病认定及鉴定程序

　　对美国纽约州、加拿大安大略省、英国、德国、法国、日本及新加坡职业病鉴定及赔偿的管理机构、法律依据、报告人、报告时限、调查机构、判定机构、行政诉讼、法律诉讼、诉讼期限及赔偿依据等进行比较，由于各国国情不同，职业病鉴定的制度及其流程并不相同^[12]。我国职业病诊断鉴定制度自成体系，且只有卫生行政部门承担，与工伤管理有一定距离，是否有利于诊断鉴定工作还有待于进一步探讨。职业病鉴定制度比较见表1。

　　4  合理处理职业病诊断与鉴定的关系

　　职业病不同于一般疾病，它是在生产过程中伴生的人为疾病。职业病诊断与鉴定的过程属于疾病的归因认定过程，明确的职业史是归因认定的基础。职业病诊断与鉴定必然要求证明劳动者所患疾病与工作接触有明确的职业相关性。《职业病诊断与鉴定管理办法》规定，职业病诊断应当依据职业病诊断标准，结合职业病危害接触史、工作场所职业病危害因素检测与评价、临床表现和医学检查结果等资料，进行综合分析做出。但是，职业病与工业外伤不同，工业外伤的因果关系非常明确，而职业病与接触的职业病危害因素或工作条件的关系则不易证明，职业史、接触史不易获得或获取不完全。许多职业病的发生与进展缓慢，每一个体对接触的危害因素反应不同，有的临床症状与普通疾病的症状难以区分，难以界定接触以外因素的影响。加之用人单位职业健康管理纪录及档案不完全、工作场所检测资料不适当或不完全等，使得职业病的诊断鉴定极为不易。在职业病诊断的实际工作中，劳动者很难获得并提供职业史和职业病危害接触史，从而导致劳动者职业病诊断申请难、职业病诊断机构诊断难的两难境地。在计划经济时期，我国只有国营及集体所有制企业，劳动者在一个企业内几乎工作终生，基本没有流动性，证明劳动者与用人单位的劳动关系、职业史，并不存在太大的困难。但是，随着经济体制改革，经济增长模式的转变，企业所有制形式多样化，劳动用工方式复杂化，劳动者就业流动化，原有的计划经济体制下的职业病诊断鉴定体制已经难以适应经济体制改革的要求。依照目前职业病防治监管职能的分工，仅靠卫生行政部门一家难以承担这种责任或原因的认定。一旦处理不当，由于职业病诊断鉴定引起的医疗信访、上访案件很有可能成为公共卫生事件的导火索。借鉴其他职业病诊断鉴定管理制度，从我国职业病防治监管实际出发，提出以下建议。

表1  职业病鉴定制度比较

       注：WCB: 劳动者赔偿委员会 （Workers Compensation Boards） ； 

              WSIB: 职业安全保险局 （Workplace Safety and Insurance Board）；

              WSIA: 职业安全保险法 （Workplace Safety and Insurance Act） ；

              WSIAT : 职业安全保险申诉仲裁法庭 （ Workplace Safety and Insurance Appeals Tribunal） ；

              IIAC: 工业伤害咨询委员会 （Industrial Injuries Advisory Council） ；

              BG: 德国工伤保险同业公会 （ GewerbilchenBerufsgenossenschaften） ；

              INRS: 法国国家科学研究所 （Institut national de la recherche scientifique） ；

              WCA: 劳动者赔偿法 （Workmen Compensation Act） ；

              WICMB: 工伤赔偿医疗委员会 （Work Injury Compensation Medical Board） 。

       4.1 整合职业病诊断鉴定与劳动能力鉴定

       劳动关系或职业史的认定属于劳动用工管理，或与作业场所职业卫生监管相关。职业病是工伤的一种特殊形式，职业病诊断鉴定过程也是工伤认定的过程。职业病诊断鉴定应当受《工伤保险条例》的调整，其诊断鉴定程序应遵守工伤认定的程序。因此，可按照《工伤保险条例》的要求 , 参照国际惯例，体现谁认定谁负责原则，将职业病诊断作为纯粹的医学健康损害的判断，即疾病的有无、健康损害程度的判断。病因的确认和劳动能力丧失程度的判定按照《工伤保险条例》由劳动管理部门负责，即工伤赔与不赔、赔多少均由一个主管部门负责，使职业病诊断鉴定与劳动能力鉴定两个环节整合起来。

       4.2 尽快修订《职业病诊断鉴定管理办法》

       《职业病诊断鉴定管理办法》是在2002年发布的，至今已经7年了。但是，职业病防治监督管理职能已经做了很大调整，职业病防治机制、体制都发生了很大变化。因此，应尽快修订《职业病诊断鉴定管理办法》。首先，应强化职业病诊断的医学技术属性。其次，应强调职业病诊断鉴定的综合管理。在现行体制下 , 职业病诊断鉴定办公室可设在卫生监督机构或劳动部门，由卫生、劳动、安全生产、工会等相关部门共同组成。第三，或将职业病鉴定委员会改为职业病认定委员会 , 由卫生监督、劳动部门、安全生产监管部门、以及工会代表、职业卫生与职业病专家组成，主要对职业病诊断争议进行认定，或对职业病诊断技术问题进行鉴定。第四，在管理办法中增加职业病诊断指导原则、职业病诊断与鉴别诊断程序，以有利于将那些新的职业病危害因素产生的健康损害及时认定为职业病，并规范职业病诊断和鉴定行为。

       4.3 分别制定预防性职业病名单和赔偿性职业病名单

       从以人为本、保护劳动者健康出发，卫生行政部门可根据职业卫生领域的科学研究成果、结合国际相关研究进展制定预防性职业病名单 , 旨在指导用人单位对可能引起职业病的有害因素进行预防和控制，并作为赔偿性职业病名单的基础。社会劳动保护部门与卫生行政部门依据国家经济发展水平、工伤保险基金缴纳情况、综合赔偿能力等，在预防性职业病名单基础上制定赔偿性职业病名单，并以此作为职业病的赔偿基础。

       4.4 建立职业病诊断鉴定的多学科队伍

       职业病诊断鉴定需要多学科、多种专业人员的共同参与。许多职业病的诊断或健康损害的判断，如职业性肿瘤、职业性传染病、职业性眼病、职业性皮肤病、许多物理因素疾病、急性职业中毒等往往先由综合医院或其他医疗卫生机构作出诊断，再由职业病诊断机构依据职业史、现场卫生学调查进行综合判断并做出诊断。这个过程完全类似于工伤认定过程。国外普遍使用 “判定”或 “认定”（decision-making）一词可能更能反映这种具有行政或司法特点的技术行为。职业病诊断鉴定需要辨识疾病并与其他疾病进行鉴别诊断，需要了解疾病的流行病学特点，证明疾病与职业病危害因素的因果关系 , 需要根据法律、法规要求作出结论，职业病诊断鉴定已经超越了临床医师的业务范围。因此，职业病诊断需要多学科、多种专业人员如临床医师、职业卫生医师、法律工作者以及政府管理者共同参与。我国多年来职业病诊断鉴定经验表明，只有多学科、多种专业人员共同参与才能科学地、准确地诊断，才能维护劳动者及用人单位各方面的权益。

       4.5 准确把握职业史的认定

       在现行体制下 , 职业史的认定应根据卫生部《关于进一步加强职业病诊断鉴定管理工作的通知》（卫法监发〔2003〕350 号）和劳动部《关于确立劳动关系有关事项的通知》（2005年5月25日）的精神，对用人单位不提供或者不如实提供诊断所需资料的 , 职业病诊断与鉴定机构应当根据当事人提供的自述材料、相关人员证明材料，卫生监督机构或取得资质的职业卫生技术服务机构提供的有关材料，按照《职业病防治法》的相关规定作出诊断或鉴定结论。对于用人单位未与劳动者签订劳动合同的 , 可参照下列凭证认定双方存在的劳动关系：（1）工资支付凭证或记录（职工工资发放花名册） 、缴纳各项社会保险费的记录 ; （2）用人单位向劳动者发放的“工作证”“服务证”等能够证明身份的证件 ; （3）劳动者填写的用人单位招工招聘“登记表”“报名表”等招用记录 ; （4） 考勤记录 ; （5） 其他劳动者的证言等。其中，（1） 、（3） 、（4） 项的有关凭证由用人单位负举证责任。

       职业病防治工作关系到劳动力资源的可持续发展，关系到经济发展和社会的和谐稳定。只要坚持以科学发展观和社会的和谐稳定统领职业病防治工作全局，认真总结职业病防治工作的经验教训，结合我国职业病防治工作实际，吸收先进的职业病管理制度和理念，建立符合我国国情的职业病诊断鉴定制度，我国的职业病防治工作一定会上一个新的台阶。

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（收稿日期 : 2009-11-15）

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责编：李晓燕