工伤鉴定申请书

工伤职工姓名 :XXX; 性 别 :X 年 龄 :  X 岁 籍贯 :  XX 省  XX 市职业 :XX; 身份证件号码:XXXXXXXXX; 家庭住址 :XXXXXXXX

申请方名称  :（ 单位申请写明单位名称 ,个人申请写明个人姓名 ）

申请方联系人 :XXX; 申请方联系电话 :XXXXXXXX

工伤职工所在单位是否参加工伤保险 :X

用人单位名称及地址 :XXX 工伤认定时间 :XX  年  XX  月  XX 日

请求事项： 请求依法认定申请人在××× （时间）受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同 （建立劳动关系 ），在×× 岗位工作。在××年××月××日上班时间，在 地点发生××工作事故，致使申请人××  部位受到严重伤害。 申请人受伤后， 在××市××医院治疗， 诊断为××， 现已住院治疗×

×个月，花费医药费××元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××县 （市）劳动和社会保障局

附：相关证据材料

申请人 （签字 ）：××

××××年××月××日