肺结核是职业病尘肺病常见的并发症之一，某些类型的肺结核X线胸片表现的形态、大小、部位与尘肺的双上肺野出现小结节、“斑片条”及“发白区”阴影相混淆，我们要加以鉴别。

　　尘肺：尘肺的Ｘ线特点，只是在肺上区出现不规则小结节，“斑片条”、“发白区”及大块纤维化（P、M、F）阴影等，与肺结核好发部位相一致，容易误诊为肺结核。尘肺病变是两侧对称性分布，密度是上高下淡，其长轴与肋骨垂直，跨肺段分布，与肺门无联系。尘肺病有长期接触粉尘的职业史，广泛的矽肺结节，可类似粟粒型肺结核，但前者分布不均匀，密度较高，边缘清晰，肺门阴影增大增浓，肺纹理呈网状改变并有肺气肿。Ⅲ期矽肺融合的团块影，也可类似肺结核，但矽肺的团块影大都同时出现在双肺上中野，偏在内中带，双锁骨下很少受累，且中下肺野多并有明显的肺气肿及胸膜增厚粘连。

　　肺结核：无论是尘肺合并结核还是单纯肺结核，均有一定的X线形态特征。如好发于上叶尖后段，形态多形性，按肺叶肺段分布，一张Ｘ线胸片同时出现渗出、增殖、纤维化、空洞、钙化、胸膜和淋巴系统的改变对鉴别有重要意义。大片渗出性肺结核是中间密度较高，周边较淡薄阴影，一般不对称，边缘模糊，密度不均，形态多样的软性灶。甚至可出现干酪空洞和支气管播散，在临床上往往有结核中毒症状，经过合理抗结核治疗，完全可吸收好转，另外，实验室检查痰菌涂片及培养阳性可确诊。

　　尘肺病肺CT表现

　　1.小阴影

　　指肺野内直径或宽度≤10mm的阴影，按形态分为圆形和不规则形两类。

　　在螺旋CT的图像上两侧肺野可见多发弥漫分布的小结节高密度病灶，边缘较清楚，肺外围小血管或细线网状影增多，部分小结节与邻近网线相连，以双下肺明显。小阴影在肺组织内散在分布，肺后部结节明显较前部多，阴影的大小、多少及分布情况与接触粉尘的时间和吸入粉尘量多少有关。

　　2.大阴影

　　指肺野内直径或宽度＞10mm的圆形或不规则的阴影，它一般在小阴影较密集的地方缓慢发展起来。大阴影以煤工尘肺病患者为主。大阴影多出现在两上肺后段和两肺下叶背段及后基底段。

　　大阴影大小、多少不等，小的10～20mm，其中最大的约45mm×33mm。平扫密度较高，其内可见多发砂粒样高密度影，CT值为60～94HU,病灶周围见多发纤维索条影。在CT图像上大阴影可以单独出现,也可多个出现，可在同一个肺叶或肺段内,增强扫描时，大阴影病灶均无强化,这是尘肺大阴影与恶性肿瘤鉴别的重要征象。

　　3.混合阴影

　　指有小阴影，又可有大阴影，小阴影增多，融合成大阴影灶，两肺可见多发纤维索条密度灶和间质纤维化。

　　在较严重的尘肺病中，可见肺纹理紊乱，肺血管模糊不清。螺旋CT能清楚显示隐蔽区的病变，部分小阴影、大阴影及纤维病灶位于肺后部、心脏后、脊柱旁或主动脉弓后、横膈后，常规后前位胸片均难以发现位于这些部位的病灶。

　　4.肺气肿

　　由于尘肺对患者肺功能的损害，肺组织的纤维化直接导致肺结构破坏，因此，常有不同程度的肺气肿，螺旋CT对尘肺并发的肺气肿更敏感，据报道，CT较胸片能提高30%～38%的肺气肿检出率，特别对检出位于肺尖、膈上和较小范围的肺气肿更具有优越性。

　　5.肺门及纵隔内淋巴结的改变

　　肺门及纵隔内各组淋巴结增大，直径＞12mm，正常大小的淋巴结一般在10mm以内。部分淋巴结可见钙化现象。淋巴结钙化分为斑点状钙化、蛋壳状钙化和淋巴结完全钙化，以前两种多见。

　　肺结核CT表现：

　　⒈多灶性：肺结核的CT征象往往是除了其病灶周围可见卫星灶外，在其余肺叶、肺段也出现类似的病灶。这是因为干酪性病灶通过支气管可引起其他肺段或对侧肺的播散，也有称之为肺门流沙样播散或火焰样播散。甚至结核病灶向胸膜浸润，形成胸水、胸膜增厚、粘连或向纵隔淋巴结发展。

　　⒉多态性：是指肺结核病灶的CT表现可以呈多种形态出现。即所谓“同病异影”。因为肺结核的病理演变可随机体免疫功能的变化及抗结核药物治疗而发生改变。当机体和药物不能控制结核菌生长，则结核菌可沿淋巴管、血管或支气管蔓延播散。局部病灶可以溶解液化，形成空洞，再向邻近播散。一旦邻近组织受侵、蔓延，可使病理演变更加复杂化。在CT影像上就出现多种形态：浸润渗出、增殖结节、干酪坏死、薄壁空洞、纤维粘连、支扩瘢痕、肉芽钙化、粟粒播散、网状结构及毛玻璃样变。

　　3.多钙化：钙化是结核病理演变过程中常见的结局之一。无论经过治疗或未经治疗的结核病灶在浸润渗出向吸收好转的发展过程中首先可出现小颗粒状钙化，继而渐渐增多，往往由中央延向周围，钙化总容积应>20%。由于CT的密度分辨率高出胸片20倍，因此一旦出现极细小的钙化点，CT即能发现。

　　4.少肿块：肺结核病灶以渗出为主时则影像以云雾状、斑片状、毛玻璃状为CT特征，呈非肿块性表现；以空洞为主时则可呈无壁空洞、薄壁空洞、张力性空洞、干酪空洞、厚壁空洞等形态，也属非肿块性；以结核球为主时则呈一圆球形，由于球形干酪灶的周围有一层纤维包膜，所以特别光整，很容易与土豆或姜状生长的肺癌灶作出鉴别。

　　⒌少堆聚：肺结核病灶以增殖—干酪—坏死为主时，是指在增殖灶中心坏死并且相互融合成小块干酪灶，干酪是一种以渗出或增殖病灶变质占优势的凝固性干酪样坏死病变。成为一种均匀的物质充入肺泡。当未发生液化时，CT显示密度均匀，而较少有小结节堆聚的那种癌灶表现。

供稿：刘小燕

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